La guida per evitare i farmaci sbagliati e prendere quelli giusti

Dal sito della Fondazione Veronesi, copio l'articolo dal titolo: La guida per evitare i farmaci sbagliati e prendere quelli giusti
Su iniziativa dell’Asl di Parma, in collaborazione con la Jefferson University di Philadelphia, le linee guida per i medici di famiglia affinché la prescrizioni per gli anziani siano più adeguate Antidepressivi, analgesici, antiaritmici, antipertensivi. Pillole, gocce, iniezioni. Un anziano su due prende da 5 a 10 farmaci ogni giorno ed è esposto a effetti potenzialmente pericolosi. Il medico di famiglia può fare molto per ridurre gli errori, come dimostra una ricerca italiana apparsa sulla rivista Drug Aging, che ha coinvolto 303 medici dell’Ausl di Parma in un programma formativo, ottenendo in 2 anni il taglio di un terzo delle prescrizioni a rischio.

LA RICERCA -  Un elenco dei farmaci da evitare o da usare con estrema cautela nei pazienti anziani e le possibili alternative da prescrivere. Una serie di incontri in cui confrontarsi, anche con il contributo di esperti. Questi gli strumenti messi a disposizione dei medici parmensi che assistono circa 90.000 pazienti con più di 65 anni e che in 2 anni hanno ridotto del 35% l’uso di farmaci inappropriati. Per valutare la bontà del metodo, è stato fatto un confronto fra l’Asl di Reggio Emilia e quella di Parma. A tutti sono state date informazioni, ma solo i medici di Parma hanno partecipato a riunioni e sessioni educative. Il tasso di prescrizioni di farmaci potenzialmente pericolosi per la salute degli anziani a Parma è diminuito del 31,4%, a Reggio Emilia del 21,6%.

IL GRUPPO DI LAVORO - «Lo studio è ancora in corso - racconta Stefano Del Canale, medico dell’Ausl di Parma e uno degli autori della ricerca -. Non si tratta solo di un intervento per ridurre gli errori nei pazienti anziani (che, da soli, assorbono il 70% di tutte le risorse farmacologiche), ma anche un modello educazionale per i medici». Il tutto si deve a una squadra inedita: l’Asl di Parma («un’Asl che investe in ricerca non si vede di frequente» sottolinea Del Canale), la Regione Emilia Romagna, la Jefferson University di Philadelphia, un gruppo di ricerca multidisciplinare coordinato da Vittorio Maio, farmaco-epidemiologo dell’università americana. «E soprattutto 303 medici di famiglia che hanno aderito con entusiasmo e serietà».

LA LISTA - Il gruppo di esperti è partito dalla “bibbia” della farmaco-prescrizione per i medici di mezzo mondo: la “lista di Beers” e ne ha elaborato una versione aggiornata. Questo documento prende il nome dal geriatra Mark Howard Beers, scomparso nel 2009 per una grave forma di diabete, autore di un elenco di prescrizioni potenzialmente dannose per gli anziani. «La versione “italiana” della lista, come viene ormai chiamata, riporta tre categorie di farmaci: quelli da evitare negli anziani, quelli raramente appropriati e quelli da usare sotto stretto controllo. In tutto 23 classi di farmaci» spiega Del Canale.

I MEDICI - La seconda fase del lavoro, cruciale, è stata la formazione dei medici di famiglia. Gli incontri, anche con il contributo di esperti, hanno dato frutti concreti. «I gastroenterologi, ad esempio, hanno fatto autocritica sull’uso degli inibitori di pompa protonica, potenzialmente inappropriati se usati per più di un anno» racconta Del Canale. Altri casi? «I comunissimi Fans, gli antinfiammatori non steroidei, che se usati a lungo – per più di due settimane – in pazienti anziani possono portare insufficienza renale, scompenso cardiaco e ipertensione. Un fenomeno evidente soprattutto in estate, quando gli anziani, spesso già disidratati e poco portati a bere, magari sotto terapia diuretica, prendono un antinfiammatorio ad esempio per un dolore artritico: un cocktail micidiale che può compromettere la funzionalità dei reni». E al posto dei farmaci rischiosi? «Abbiamo compilato una lista di farmaci alternativi a quelli che la letteratura internazionale ritiene pericolosi. Se un paziente ha bisogno di un antidolorifico, ad esempio, al posto dei Fans si possono usare gli oppiacei deboli, come paracetamolo più codeina o tramadolo (ovunque più utilizzati che in Italia)».

FARMACI SI’ E FARMACI NO - La lista completa è consultabile sul sito della Regione Emilia Romagna. Fra i farmaci da evitare negli anziani, oltre ai già citati Fans per più di due settimane, la clonidina («un vecchio antipertensivo, può avere pesanti effetti collaterali come l’ipotensione ortostatica» spiega Stefano Del Canale), la metildopa, un antipertensivo, lo spironolattone, usato nello scompenso cardiaco, che oltre i 25 mg al giorno può causare iperpotassiemia, antidepressivi come l’amitriptilina, il citalopram (oltre i 20 mg al giorno) e l’escitalopram (oltre i 10 mg al giorno) cui andrebbero preferiti altri SSRI, inibitori della serotonina. «Sono tutti medicinali che possono avere effetti negativi sia di per sè, sia perchè usati in politerapia magari con molti altri farmaci, come spesso accade nei malati anziani» specifica Del Canale. Nella categoria intermedia dei farmaci raramente appropriati risultano fra gli altri gli inibitori di pompa, prescritti comunemente per i disturbi gastrici, che non andrebbero mai usati per più di un anno senza una rivalutazione critica da parte del medico. Infine, fra i farmaci da usare negli anziani solo per alcune indicazioni vale la pena citare alcuni antiaritmici che, spiega Del Canale «vanno prescritti con la consapevolezza dei possibili danni; per questo specifichiamo per tutti i farmaci inclusi nella lista quando possono essere utili, quali esami è necessario fare prima di prescriverli e da cosa potrebbero essere sostituiti con meno rischi per il paziente» (Donatella Barus)

Alcuni consigli per migliorare la compliance nell’anziano (Gareri & De Sarro, 2012)

1. Parlare al paziente e sincerarsi che sia in grado di comprendere;
2. Scrivere la diagnosi, spiegare il tipo di trattamento ed i farmaci consigliati (è indispensabile dare informazioni scritte), utilizzando le formulazioni a seconda delle circostanze (es. evitare i preparati in gocce se coesistono problemi visivi);
3. Parlare lentamente ed in modo chiaro usando parole semplici;
4. Incoraggiare il coinvolgimento di familiari, ma quando un paziente entra con il proprio parente chiedere sempre all’anziano se è d’accordo che rimanga nell’ambulatorio;
5. Ripetere le informazioni date se non si è certi che il paziente e/o chi lo accompagna abbia compreso gli scopi della terapia, i dosaggi e le modalità di assunzione;
6. Ricordare gli appuntamenti futuri, dando promemoria per le altre visite specialistiche;
7. Se il paziente presenta problemi cognitivi e/o sensoriali è fondamentale individuare un caregiver, informandolo dei possibili effetti collaterali dei farmaci.

La compliance (termine inglese di uso internazionale; in italiano a volte reso come acquiescenza) è l'adesione del paziente, dopo accurata consulenza del medico, ad una terapia, in genere farmacologica o igienica. Si definisce compliante alla terapia quel paziente che completa la terapia per almeno l'80%. Una compliance inferiore al 20% si definisce "resistenza".