Le iniezioni intramuscolari e sottocutanee

Ho fatto ai miei familiari delle iniezioni intramuscolari e sottocutanee, ho imparato da internet. Recentemente ho avuto bisogno  che qualcuno mi facesse delle iniezioni intramuscolari  di vitamina B12 e sottocutanee di seleparina (queste me le faccio da solo). Ho chiesto a mia moglie di farmele e lei ha imparato, quindi non ho avuto bisogno di cercare infermiere/i che venissero a domicilio (i costi variano da 3 a 15€ per iniezione). 

Essendo molte le persone che fanno iniezioni ai propri familiari senza una preparazione adeguata, sarebbe necessario farsi assistere le prime volte da un infermiere, oppure seguire un corso. Ma ci sono corsi? 

Ho pensato quindi di postare una breve descrizione su come si fanno le iniezioni, avvertendo che è consigliabile ricorrere a infermieri o recarsi presso ambulatori (non farle a persone che non appartengono all'ambiente familiare per evitare problemi  in caso di complicazioni). 

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Attenzione alle allergie da farmaci, chiedere al medico che ha prescritto il farmaco informazioni in merito. Occasionalmente e non certo per colpa vostra, può accadere che chi si è sottoposto ad una terapia con iniezioni intramuscolari, a causa di una reazione allergica, poco dopo il farmaco accusi malori. Non perdete tempo, chiamate immediatamente il 118, la persona a cui avete fatto la puntura potrebbe essere vicina ad una reazione anafilattica, con shock e nei casi più disperati persino alla morte. Vi accorgete di questa eventualità nel caso avvertiate nella persona un improvviso gonfiore generalizzato, difficoltà respiratoria, confusione mentale, difficoltà dell’eloquio e spesso eritemi diffusi.
Non perdete tempo ipotizzando una remissione spontanea della sintomatologia che sempre evolve invece al peggio, dovrete essere molto tempestivi in questo caso a chiamare i soccorsi, c’è in gioco la vita della persona a cui avete fatto la puntura e non sono pochi i farmaci che, sia pure raramente, espongono a questi gravi rischi.

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Ricordo a chi ha bisogno di iniezioni intramuscolari o sottocutanee che può rivolgersi senza pagare a Padova:

1. Ambulatorio Croce Verde (vedi orari e sedi cliccando su  http://www.croceverdepadova.it/servizi/ctr/ambulatori.htm;
2. Ambulatorio Croce Rossa (vedi servizi poliambulatorio http://www.cripadova.it/attivita/poliambulatorio/) ;
3. Ambulatori infermieristici dei Distretti Socio-Sanitari dell'ULSS, clicca per i distretti  16 http://www.ulss16.padova.it/t1_frm.htm;
4. Ambulatori presso le Parrocchie ove operano infermiere volontarie (informarsi presso la propria parrocchia) .

Sono possibili anche iniezioni a domicilio da parte delle infermiere/i del Distretto socio-sanitario per persone che non sono trasportabili a condizione che il  MMG abbia indicato nell'impegnativa  la dicitura a domicilio.

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Sentenza della Corte di Cassazione

E’ di questi giorni la notizia che la Corte di Cassazione ha emesso una sentenza -n° 14603/2010- in cui sancisce che chi s’improvvisa infermiere senza averne l'abilitazione non commette alcun reato, purché sia attività saltuaria, non retribuita e svolta solo per sopperire alla carenza di personale infermieristico. Con questa sentenza è stato annullato un doppio verdetto di condanna ed è stata assolta una coordinatrice di una casa di riposo che, pur non essendo infermiera, aveva svolto attività tipicamente infermieristiche (aveva tentato di praticare un prelievo ematico e in altre occasioni aveva eseguito iniezioni sotto cute – insulina -  o intramuscolo ai pazienti ricoverati).

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Riporto da http://www.cercounbimbo.net/index.php?pid=35#2 alcune indicazioni sulle modalità con cui fare le iniezioni. Ricordo che è sempre preferibile rivolgersi a infermieri.

Intramuscolari e sottocutanee

Le iniezioni intramuscolari (IM) consistono nell'introdurre un farmaco nello spessore dei muscoli. Le fibre muscolari sono molto vascolarizzate e dunque il farmaco passa nel sangue entro pochi minuti e viene assorbito rapidamente.

Le iniezioni sottocutanee (SC) o ipodermiche consistono nell'introdurre un farmaco nel tessuto adiposo che si trova tra la pelle e i muscoli. Questo tessuto ha una rete di vasi sanguigni meno fitta rispetto a quella dei muscoli, dunque l'assorbimento del farmaco è più lento.

Nel foglietto illustrativo di ogni farmaco è sempre indicato se va somministrato IM o SC o in entrambi i modi.  In genere un farmaco che può essere fatto sottocute può anche essere fatto intramuscolo, mentre il contrario non è quasi mai vero. Comunque bisogna sempre attenersi a quanto indicato nel foglietto illustrativo e alle prescrizioni del medico.

Se un farmaco può essere fatto sia IM che SC la scelta può dipendere dalle preferenze del paziente e dalla quantità di liquido da iniettare. La quantità ideale per una sottocutanea è 1 ml, cioè 1 cc (millilitri e centimetri cubici sono le due unità di misura del volume e si equivalgono sempre, quindi 1 cc = 1 ml). Per una SC non si dovrebbero superare i 2 ml/cc; se dovete iniettare una quantità maggiore è preferibile la via IM, soprattutto nelle persone magre.

NON MODIFICARE MAI IL MODO DI SOMMINISTRAZIONE E LA DOSE INDICATI DAL MEDICO

Una volta scelto uno dei due modi di assunzione del farmaco è preferibile continuare in quel modo per tutta la durata della terapia, quindi o sempre IM o sempre SC. Se si vuole cambiare è bene consultare prima il medico.

Chi può farle

In teoria chiunque può fare una IM o SC, e spesso chi si sottopone alle terapie per l'infertilità impara a farsi da solo entrambi i tipi di iniezioni. Tuttavia è preferibile lasciare le IM alle mani di persone esperte, cioè di medici o infermieri. Invece le SC, più facili da fare, possono essere fatte dal partner o dal paziente stesso. In tutti i casi è bene che ci sia un minimo di addestramento pratico preliminare, per evitare manovre scorrette che possono causare infezioni o un cattivo assorbimento del farmaco. Inoltre la prima iniezione andrebbe sempre fatta sotto sorveglianza di un medico, casomai ci fosse una reazione allergica al farmaco.

Dove farle

La zona tipica per le IM è il muscolo del gluteo e in particolare il quadrante superiore esterno della natica, come mostra la figura seguente. Il muscolo del gluteo è piuttosto grosso, e in questa zona si corrono meno rischi di colpire un vaso sanguigno, un nervo o un osso.

Alcuni preferiscono farsi fare le IM nel muscolo del braccio, ma è una scelta assolutamente da evitare soprattutto se l'iniezione non è fatta da un professionista: c'è infatti il rischio di colpire il nervo radiale. Se proprio si vuole fare una IM nel braccio la zona più sicura è quella del muscolo deltoide, nella parte superiore del braccio.

Le SC si possono fare in varie zone del corpo: intorno all'ombelico, sui fianchi, nella parte anteriore delle cosce, nella parte alta delle braccia (sia nel lato esterno sia nel lato più interno) e persino nella zona sotto la scapola, come mostra la figura seguente:

Se si devono fare molte iniezioni di seguito è bene alternare la zona, sia per ridurre il rischio di reazioni locali al farmaco, sia per evitare che si formino ascessi che possono interferire con il corretto assorbimento del farmaco.

Siringhe e aghi

Alcuni farmaci vengono venduti in una confezione con una siringa preriempita (quindi già pronta per l'uso), ma la maggior parte sono venduti in fiale e bisogna quindi procurarsi siringhe e aghi adatti.

Per le IM si usano siringhe più capienti e con aghi più lunghi e larghi, per le SC si usano siringhe più piccole con aghi più corti e sottili.

La capienza della siringa, espressa in millilitri, dipenderà dalla quantità di liquido che dovete iniettare. E' bene che la siringa sia sempre un po' sovradimensionata, per evitare che lo stantuffo sia quasi completamente fuori, cosa che rende più scomodo fare l'iniezione. Quindi se per esempio dovete iniettare 2cc di liquido, vi conviene usare siringhe da 2,5cc.

Anche gli aghi hanno misure diverse a seconda del tipo di iniezione che si deve fare. Le due misure di un ago sono il diametro e la lunghezza, che si trovano indicate sulla confezione in millimetri per millimetri e in gauge per pollici; ad esempio la scritta

0,45 x 12 mm 25G x 1/2"

significa che quell'ago ha un diametro di 0,45 millimetri, pari a 25 gauge, e una lunghezza di 12 millimetri, pari a mezzo pollice (i pollici si indicano con le doppie virgolette). Più grande è il numero di gauge più sottile è l'ago, quindi un ago da 30 gauge è più piccolo di uno da 20 gauge. Convenzionalmente, le diverse misure degli aghi sono rappresentate da un diverso colore del "cono" dell'ago (che è quella specie di cappuccio in plastica che unisce l'ago alla siringa). La tabella seguente illustra a quale colore del cono corrispondono le varie misure degli aghi, espresse sia in gauge che in millimetri:

GAUGE	MILLIMETRI
32G	0,26 MM
30G	0,30 MM
29G	0,33 MM
28G	0,36 MM
27G	0,40 MM
26G	0,45 MM
25G	0,50 MM
24G	0,55 MM
23G	0,60 MM
22G	0,70 MM
21G	0,80 MM
20G	0,90 MM
19G	1,10 MM
18G	1,20 MM

I colori nella colonna di sinistra si riferiscono al cono dell'ago secondo la norma UNI-EN-ISO 6009

Per le sottocutanee si usano aghi del diametro di 25-28 gauge (riconoscibili perché hanno il cono arancione o grigio) e lunghi 12-16 millimetri. Bisogna evitare aghi più lunghi di così, altrimenti si rischia di arrivare al muscolo e dunque di fare una IM anziché una SC. Vanno evitati anche gli aghi molto corti (come quelli da mesoterapia, lunghi solo 4-6 mm), altrimenti il liquido non riesce a penetrare sotto la pelle e anziché fare una SC si fa una intradermica (cioè si inietta il farmaco NELLA pelle anziché nello strato sotto la pelle).

Poiché spesso servono due aghi diversi (uno per miscelare il farmaco e l'altro per iniettarlo) bisogna usare siringhe con ago staccabile, in modo da poterlo sostituire. Gli aghi vengono venduti anche sfusi, quindi si possono acquistare separatamente dalle siringhe.

Preparare l'iniezione

• Prima di qualunque operazione, lavarsi bene le mani in modo da mantenere tutto in condizioni di sterilità. In particolare bisogna fare attenzione a non toccare mai l'ago; se l'ago viene a contatto con le mani o con qualunque cosa che non sia il farmaco, toglierlo e sostituirlo con un ago nuovo.
• Ogni volta che si toglie o si mette un ago su una siringa, coprire l'ago col suo cappuccio.
• Controllare sempre che la confezione del farmaco sia intatta e che il liquido sia limpido e puro; se è torbido o ci sono impurità non va usato.
• Non mescolare mai due farmaci diversi nella stessa siringa, a meno che non sia stato espressamente prescritto dal medico.
• La maggior parte dei farmaci deve essere iniettata subito dopo aver aperto la fiala; non tenere il liquido esposto all'aria per più tempo di quello strettamente necessario a preparare l'iniezione.
• In genere i foglietti illustrativi spiegano bene come preparare il farmaco per l'iniezione, ma ecco alcune regole di massima.

Se il farmaco è già pronto per l'uso non c'è da fare altro che aspirare nella siringa la quantità necessaria VERIFICARE SEMPRE CHE LA QUANTITA' SIA QUELLA PRESCRITTA DAL MEDICO: capita spesso di sbagliarsi!

Se il farmaco - come nella maggior parte dei casi - è costituito da due fiale, una che contiene un liquido e l'altra che contiene una polvere, bisogna procedere in questo modo: si aspira con la siringa il liquido, si introduce il liquido nella fiala contenente la polvere, si aspetta qualche secondo SENZA AGITARE finché non si miscelano (cosa che spesso avviene istantaneamente) e poi si aspira di nuovo tutto il liquido.
Spesso si possono unire varie polveri a un solo diluente, in modo da ridurre la quantità di liquido da iniettare; ad esempio per quasi tutte le gonadotropine follicolostimolanti si può usare 1 cc di diluente per 3-4 polveri, mentre se la dose supera le quattro polveri bisogna dividerla in due iniezioni.

Quando si prepara un farmaco da iniettare SC, conviene usare per i preparativi un ago lungo da IM (con il quale si "pescare" bene il liquido dalle fiale) e poi sostituirlo alla fine con l'ago corto da SC.
In generale se per preparare l'iniezione si devono miscelare varie polveri con un liquido, o se per prelevare il liquido si deve bucare il tappo di gomma di un flacone, è bene alla fine sostituire l'ago usato per i preparativi con un ago nuovo, per essere sicuri che l'ago sia sterile e che la punta sia assolutamente intatta (se l'ago si è spuntato l'iniezione sarà più dolorosa!).

Quando si è aspirato nella siringa tutto il farmaco e si è messo l'ago definitivo, prima di fare l'iniezione bisogna assicurarsi che il liquido non contenga bolle: tenendo la siringa con l'ago rivolto verso l'alto, guardare se ci sono bollicine e, se ci sono, picchiettare con le dita sulla siringa per farle salire verso l'alto; quindi premere leggermente lo stantuffo per fare uscire tutta l'aria insieme a qualche goccia di liquido (non preoccupatevi se in questo modo un pochino di farmaco va perso, i farmaci da iniettare sono dosati in previsione di questa operazione!).

Fare un'intramuscolare

• Disinfettare il punto dell'iniezione e aspettare che il disinfettante si asciughi (se il disinfettante entra insieme all'ago può causare bruciore).
• Impugnare la siringa con la mano dominante come se fosse una penna. Con un colpo leggero e rapido inserire l'ago nel muscolo a 90 gradi (in questo modo si riduce il dolore perché se l'ago entra perpendicolarmente "strappa" meno fibra muscolare). Negli adulti di corporatura normale l'ago va inserito tutto, mentre nei bambini e nelle persone magre non va spinto fino in fondo.
• Tirare un pochino indietro lo stantuffo come per aspirare. Se nella siringa entra del sangue vuol dire che è stata colpita una vena e dunque si rischia di iniettare il farmaco nelle vene; in tal caso bisogna estrarre l'ago, disinfettare il punto di iniezione, buttare la siringa con tutto il contenuto, e ripetere l'iniezione in un altro punto con una nuova siringa e una nuova dose di farmaco.
• Spingere lentamente lo stantuffo finché non si è iniettato tutto il liquido.
• Sfilare l'ago rapidamente (più velocemente si sfila, meno dolore si sente).
• Premere sul punto di iniezione un batuffolo di cotone imbevuto di disinfettante per fermare l'eventuale piccola fuoriuscita di sangue; è normale che esca qualche goccia di sangue se l'ago, nell'entrare o nell'uscire, ha rotto qualche capillare.
• Massaggiare con una leggera pressione la zona per 20-30 secondi per favorire l'assorbimento del farmaco. Se però il farmaco è irritante e brucia, meglio non massaggiare.
• Al termine coprire l'ago col suo cappuccio e buttare tutto.

Fare una sottocutanea

• Disinfettare il punto dell'iniezione e aspettare che il disinfettante si asciughi (se il disinfettante entra insieme all'ago può causare bruciore).
• Impugnare la siringa con la mano dominante come fosse una penna.
• Usando il pollice e l'indice della mano libera, prendere un pizzicotto di pelle in modo da formare una piega di tessuto cutaneo.
• Con un colpo leggero ma rapido inserire l'ago nel tessuto sotto la pelle con un'inclinazione di 45 gradi. Questa inclinazione serve per essere sicuri di iniettare il farmaco nel grasso sotto la pelle senza arrivare al muscolo (altrimenti si fa una intramuscolare anziché una sottocutanea). I foglietti illustrativi di alcuni farmaci consigliano di eseguire anche nelle SC, come nelle IM, la "prova di aspirazione" per controllare se nella siringa entra del sangue, ma molti medici ritiengono che ciò sia del tutto inutile nelle sottocutanee.
• Lasciare la pelle e iniettare lentamente il liquido. Durante l'iniezione l'ago deve rimanere fermo.
• Sfilare l'ago rapidamente.
• Premere sul punto di iniezione un batuffolo di cotone imbevuto di disinfettante per fermare l'eventuale piccola fuoriuscita di sangue; è normale che esca qualche goccia di sangue se l'ago, nell'entrare o nell'uscire, ha rotto qualche capillare.
• Non massaggiare, a meno che il foglietto illustrativo non lo richieda.
• Al termine coprire l'ago col suo cappuccio e buttare tutto.